启灯网国家医保局：以零容忍态度打击欺诈骗保行为

“以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为启灯网，切实看护好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’。”在7月24日举行的“高质量完成‘十四五’规划”新闻发布会上，国家医疗保障局相关负责人强调，将持续管好用好医保基金，守护人民生命健康。据介绍，截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但各种骗保行为、手段日益隐蔽化、团伙化启灯网，使得医保基金监管面临挑战。

“过去4年多，医保坚持打击‘假的’。”国家医疗保障局局长章轲表示，“十四五”期间，国家医保局积极维护基金安全启灯网，基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进。持续强化药品追溯码监管，“卖药必扫码、买药请验码”已成常态。

国家医疗保障局副局长黄华波介绍说，国家医保局已采取一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

“强监管”，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，以及医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。今年1月~6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。同时，持续推进飞行检查扩面提质，今年以来，飞行检查实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。

“筑防线”，构筑全流程、全领域、全链条的智能监管防线。随着医保基金监管力度的逐年加大，骗保手段也翻新升级。对此，国家医保局强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，提高监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，发布两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

“建机制”，健全严密有力的基金监管长效制度机制。强化法治建设，加快推进《医疗保障法》立法进程启灯网，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》也拟于近期向社会公开征求意见。同时，推进行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金。出台医保支付资格管理规范，落实“监管到人”。建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒的工作机制，凝聚监管合力。

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